套取费用问题专项治理方案？

关于严肃查处套取骗取医疗保险资金行为和新农合基金、医保费用报销暗箱操作行为整治工作实施方案

医疗保险、新农合基金（以下简称“医保基金”）是参保参合群众的“保命钱”，基金的安全运行，事关群众利益和社会稳定，根据《关于开展坚决纠正医疗卫生方面损害群众利益行为专项整治工作方案》（隆卫发〔2014〕31号）要求，为进一步规范基金管理，坚决打击套取骗取基金行为，严肃查处医疗保险资金费用报销暗箱操作行为，不断健全基金管理长效运行机制，促进基金制度的健康可持续发展，制定本实施方案。

一、工作目标

根据市委、县委关于推进“四风”突出问题专项整治的总体要求，以保证医疗保险基金安全，维护参保群众根本利益为目标，以纠正和查出违规套取骗取医保基金行为，加强医保基金安全管理，健全监督机制为重点，切实解决当前存在的套取骗取医保基金和费用报销暗箱操作等问题，更好的维护参加医疗保险群众利益，确保每一分“保命钱”用到实处。

二、整治对象和内容

专项治理对象：全县各级各类定点医疗机构、医保基金管理机构及其工作人员，套取骗取医保基金的社会个人。

整治内容：伪造医疗文书（编造虚假病历，开具虚假处方），出具虚假证明、虚假结算发票（虚记多记医疗费用），套取骗取医保基金；定点医疗机构采取挂床住院、滥检查，采取串换诊疗项目和药品等手段，套取骗取医保基金；非参保参合人员冒用参保参合人员身份冒名顶替就诊和住院，以及定点医疗机构工作人员不认真核对住院人员身份，导致非参保参合人员冒用参保参合人员身份进行就诊和住院；医保基金经办管理机构及其工作人员擅自变更支付项目、扩大报销范围、降低或提高补偿标准的；医疗机构、医保经办机构、个人套取骗取医保基金的其他行为。

三、治理重点及方式

（一）借证住院，门诊转住院，空增住院人数和天数，挂床，过度检查，编造假病例、假处方、假票据，虚开发票，虚增诊疗项目及住院费用等问题。

1.查看日常管理和报销补偿手续，查阅病历、处方及有关票据，走访出院患者，查证是否有假冒参保参合身份就医问题，是否有弄虚作假、虚拟住院病人和伪造病历、处方、收费票据等骗取医保资金问题。

2.以暗访方式查看定点医疗机构夜间病人入住情况，与病案及日报表进行核对，看是否有降低住院标准、门诊转住院、挂床行为等问题。

3.调取定点医疗机构不少于一个月的连号病例，查阅收费清单，询问病人，查验检查阳性率，看是否存在过度检查和过度医疗问题。

4.查看收费清单、报补资料，看是否存在药占比超标问题。

（二）医保、新农合监管机构及人员失职渎职，审核报补违反规定程序、弄虚作假等问题

1.比对参保参合人员信息，看参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险的人、参保新农合的农民是否有相互重复问题。

2.查看医保、新农合报补资料，看是否有用发票复印件入账报销问题。

3.通过查验外地就诊病人资料、实地走访患者、与外诊医院联系等方式，看外诊报补是否属实、程序是否合规。

4.查看审核程序公开情况，是否暗箱操作和其他违规行为。

（三）公开公示情况

1.检查有无投诉处理制度、投诉电话、投诉信箱，查阅受理、处置患者投诉记录。

2.实地查看有无医保政策宣传栏，是否设置公示栏，公示内容是否完善、规范、及时更新。在检查定点医疗机构时，查看他们是否达到了“六公开”（对医保的方针政策公开、用药目录公开、药品价格公开、医疗项目价格公开、结算程序公开、门诊及住院医疗费用公开）和“一公示”（定期公示参保人员报销补助情况）。

（四）群众举报等其他突出问题。

四、整治的步骤及责任划分

（一）整治的步骤、方法、程序、时间安排

1. 宣传部署阶段（2014年4月10日-4月25日）

召开2014年定点医疗机构管理暨专项治理套取骗取医保基金工作动员大会，对专项整治工作进行安排部署。利用标语、横幅、网络、电视等进行宣传教育，公示各驻定点医疗机构二审核员、审核程序、报销流程。

2.自查自纠和集中整治阶段（2014年4月26日-5月31日）

医保经办机构、各定点医疗机构要按照专项整治方案要求，认真开展自查自纠工作。针对自查中发现的问题和薄弱环节，制定切实可行的管理措施，迅速予以改进。县卫生局和县人社局设立举报箱，公布举报电话和电子邮箱，认真受理群众对套取骗取医保基金行为的举报。专项整治领导小组办公室要针对群众来信来访反映突出的问题，对今年以来医保的基金运行情况进行一次专项检查，一经发现违规行为，严肃查处，同时，督促各整改对象单位落实整改。

3.整章建制阶段（2014年6月1 日-7月31日）

医保经办机构、各定点医疗机构要针对检查中发现的问题，认真分析原因，明确整改措施。对挤占、挪用、滞留资金问题的，要迅速追缴专户管理，专款专用；对贪污、套取资金等违规情节严重的医保经办管理机构、定点医疗机构负责人和直接责任人，要依照党纪政纪和法律严肃处理。整改的各类资料要真实、完整，建立转档归档备查。建立完善相关管理制度，不断建立健全基金安全管理运行机制。

4.检查评估阶段（2014年8月1 日-8月31日）

县整治办组成专项工作检查领导小组，采取专项检查、明查暗访等形式，对全县专项整治工作的具体做法、推进情况、实际效果等开展评估，通报和督促处理专项整治工作中发现的套取骗取医保基金的典型案件，提高活动的时效性和医保制度的威慑力，及时总结专项整治工作成效，于2014年8月31日前报县委群众教育路线教育实践活动领导小组办公室。

（二）责任划分

1.整治对象单位：责任单位为各定点医疗机构和医保基金管理机构；负责人为各单位法人代表；责任人为各单位分管医保的领导和医保工作的工作人员。

2.整治责任：

责任部门: 县卫生局 分管领导：肖玉奇

县人力资源和社会保障局 分管领导：王炳洪

责任股室: 县卫生局监察室 责 任 人：肖煊民

县新型农村合作医疗管理办公室

责 任 人：郑英贤

县财政局社保股 责 任 人：刘 凯

县医保站 责 任 人：马顺建

简丽华

配合部门: 县监察局 分管领导：曾笃松

县审计局 分管领导：谢鹏飞

县物价局 分管领导：罗荣华

配合股室: 县监察局纠风室 责 任 人：王胜高

县审计局评审股 责 任 人：阮石清

县物价监督检查局 责 任 人：夏富平

五、工作要求

（一）加强组织领导。成立隆回县严肃查处套取骗取医疗保险资金行为和新农合基金、医保费用报销暗箱操作行为整治领导小组，由县卫生局和人社局主要领导任组长，县财政局、监察局、审计局、物价局等有关部门和相关乡镇人民政府相关负责人为副组长，相关部门科、股室负责人为成员，领导小组下设办公室，办公室设卫生局农合办，由郑英贤兼办公室主任，主要承担组织、协调、督促、检查、追究的职责。在时间紧、任务重的情况下，组织专门工作检查组，迅速行动，通力合作，确保整治成效。

（二）扎实有序推进。有关单位要积极主动，按照专项治理工作方案要求，进一步明确工作目标，细化责任分工。各医保定点医疗机构和管理机构要认真学习专项治理工作方案，针对自己存在的问题和不足，扎实抓好自查整改，确保本次专项治理工作取得实效。

（三）严明工作纪律。对群众举报和抽查暗访中发现的案件线索要查实、查深、查透，对有违纪违规行为的机构和个人要依纪依法严肃处理，切实加大查办案件的力度，对问题突出的部门要限期整改到位，对拒不整改或整改不到位、不彻底的要严肃追究责任。在专项治理工作中，严禁吃、拿、卡、要现象发生，对违反规定的依法依纪严肃处理。

（四）全面解决问题。专项治理期间，各级各部门要深入基层和参保群众家中调研，与农村基层群众面对面地开展交流，倾听群众心声，全面掌握我县医保工作状况，认真解决医保政策执行过程中的突出问题，不断健全监督机制，推进我县医保政策的健康运行。